行政赔偿金调解书（××××）×讫初字第××号 原告……（列明起诉人的姓名或名称等基本情况）。被告……（列明被诉的行政机关名称和所在地址）。

第三人……（列明姓名或名称等基本情况）。（当事人及其他诉讼参与人的列项和基本情况的读音，与一审行政起诉书样式完全相同。） 案由：…… ……（详细列明当事人的诉讼请求和案件的事实）。

经本院调停，双方当事人强迫达成协议如下协议： ……（列明协议的内容）。……（列明诉讼费用的开销）。上述协议，合乎有关法律规定，本院不予证实。本调解书经双方当事人签收后，即具备法律效力。

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